21/12/2016

Ombro - Fisioterapia x Cirurgia



Muito bem, no artigo anterior (aqui) ficamos com a pergunta "o que a Fisioterapia pode fazer por pessoas com dores no ombro (que pensam em fazer cirurgia)?".


Vamos, agora, à(s) resposta(s).






Síndrome do Impacto do Ombro
Em relação à Dor Subacromial, conhecida, usualmente, como Síndrome do Impacto do Ombro (o que, muitas vezes, irá incluir também as "Tendinites do Manguito") o que vamos ver é que não há justificativa para se escolher a cirurgia em relação à Fisioterapia. Vamos acompanhando.

Um estudo realizado em 2009 (1) estudou 140 indivíduos com dores de ombro (e, supostamente, grau 2 de síndrome do impacto), dividindo-os em dois grupos, um que recebeu cirurgia (no caso, a acromioplastia, cirurgia que visa "corrigir" a "alteração do osso" que favoreceria o "impacto", ou seja, a compressão excessiva do tendão do músculo supraespinhal), seguida de tratamento pós-cirúrgico, e outro que recebeu tratamento com um programa de exercícios. Os resultados mostraram que, mesmo após 24 meses da cirurgia, não houve diferença de melhora entre a cirurgia e o programa de exercícios, sendo que o custo total do tratamento cirúrgico foi bem maior. Os autores concluíram dizendo que "o tratamento com exercícios deve ser a base para o tratamento da síndrome do impacto, e o tratamento cirúrgico deve ser oferecido judiciosamente até que seu valor venha a ser provado". Os resultados 5 anos após os tratamentos (2) mostraram não haver diferença entre quem operou e quem não operou, fortalecendo a conclusão anterior. Além disso, não parecem haver perfis específicos de indivíduos que se beneficiem mais da cirurgia e, numa conclusão pessimista, aqueles que não se beneficiaram dos exercícios provavelmente não se beneficiarão de uma cirurgia posterior (3).

Com um perfil similar de indivíduos (pacientes com nível 2 de síndrome do impacto), um estudo publicado em 1993 também comparou tratamento cirúrgico com tratamento feito com exercícios (4). Os resultados não mostraram diferenças entre os grupos, ambos sendo superiores a placebo (o que é bom!). E, similarmente ao que já foi apresentado, o tratamento cirúrgico foi mais caro. Outro estudo comparativo entre cirurgia e Fisioterapia (5) também mostrou resultados similares entre os grupos.

Numa outra pesquisa, o que se observou é que os indivíduos com dor a mais de 6 meses que realizaram exercícios específicos para suas dores se preveniram contra a realização de cirurgia, ao serem comparados com um grupo de indivíduos que realizou exercícios genéricos (6, 7). De fato, apenas 20% dos que realizaram exercícios específicos optaram por cirurgia, em comparação a 63% daqueles que realizaram exercícios genéricos, no acompanhamento feito 1 ano após o início do estudo.


Tudo isso é corroborado por uma revisão sistemática (estudo que agrega as informações de vários estudos para dar uma informação ainda mais consistente), mostrando que a cirurgia não se mostra superior a exercícios estruturados, além de ser mais cara (8).



Ruptura do Manguito Rotador
Dois estudos mostram, em relação à ruptura do manguito rotador, vantagens na realização do procedimento cirúrgico. Vamos a eles primeiro, depois iremos mostrar os estudos que mostram não haver vantagens.

Um desses estudos foi realizado na Noruega, acompanhando 103 pacientes com rupturas não maiores que 3 cm, que realizaram a cirurgia de reparo do tendão ou Fisioterapia, acompanhando-os por 5 anos (9). Os resultados mostraram não haver diferenças importantes entre os grupos, mas naqueles que não operaram houve aumento da ruptura em cerca de 37% dos casos. O outro estudo (10), realizado com 56 pacientes com ruptura total, mostrou melhores resultados naqueles que realizaram cirurgia, inclusive em relação à dor, mesmo 1 ano após a operação.

Outros estudos apresentam resultados diferentes, sugerindo que a cirurgia não é superior. Um deles (11) acompanhou 180 "ombros" (uma pessoa poderia ter os dois ombros envolvidos) com ruptura do manguito (supraespinhal) de pessoas com 55 anos de idade ou mais, dividindo-os em três grupos, sendo dois destes cirúrgicos (seguidos de Fisioterapia pós-operatória) e um de tratamento conservador. Um ano após o início do estudo, os resultados foram similares entre os três grupos. Dois anos após os resultados também não foram observadas diferenças significativas entre os grupos (12), sendo que os autores sugerem que o tratamento não-cirúrgico é a primeira opção no caso de rupturas do manguito. O tratamento não-cirúrgico foi efetivo em evitar a cirurgia em 75% de mais de 400 pacientes com ruptura total do manguito, num estudo realizado nos Estados Unidos (13) ao longo de 2 anos.


As revisões sistemáticas relacionadas às rupturas do manguito, devido à falta de diferenças significativas entre quem opera e quem realiza tratamento não cirúrgico, menores riscos de efeitos adversos e menores custos, sugerem que o tratamento não-cirúrgico seja a primeira opção de tratamento (14), possivelmente optando-se por cirurgia caso se observe diminuição da força e da capacidade funcional posteriormente (15). 


visão lateral da cavidade glenóide (escápula).
A lesão SLAP, via de regra, ocorre devido
à tração do tendão do bíceps no
lábio glenoidal


Lesão SLAP
Temos apenas um estudo comparando a recuperação de indivíduos com lesão SLAP submetidos a cirurgia ou ao tratamento não cirúrgico. Foi feito em atletas de baseball e demonstrou um retorno à prática esportiva similar entre ambos os grupos de indivíduos (16). 


Considerações Finais

Se considerarmos o que os estudos científicos vêm nos mostrando, para esses 3 "diagnósticos comuns" de lesões de ombro (síndrome do impacto, ruptura do manguito e lesão slap), o tratamento não-cirúrgico é sempre a primeira opção. Não obtendo resultados satisfatórios com ele, seja em atletas ou não-atletas, aí pode-se, então, pensar-se na opção cirúrgica.



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